关于健康城市评估指标体系的几点思考
刘秀雪 宋言奇
城市化进程给人类带来了巨大的财富，但也在很大程度上伤害了人们的健康。为了使城市更有利于人居，更能促进人们的健康而不是相反，人们提出了健康城市的概念，希望借助健康城市，获得一个人与自然和谐以及人际和谐的环境。
为了更好地建设健康城市，人们开始制订健康城市评估指标体系，对健康城市加以量化。当前在许多发达国家的城市，健康城市的指标体系已经成型。我国健康城市的评估指标体系制订工作开展较晚，但发展态势良好，目前上海、杭州、苏州等相关城市已经出台相关指标体系，还有部分城市酝酿建立。江苏省甚至计划构建全省范围内的健康城市评估体系，推进全省健康城市的构建。作为这次计划的参与者，我们进行了相关的实地调研与文献分析，对健康城市评估指标体系的构建与应用有些许体会，在此提出几点思考，以做抛砖引玉之用。
一、指标体系制订应体现普适性与特色性的统一
应当说，健康城市是一个舶来品，其内容体现了西方特色。而我国目前的评估指标体系大多借鉴西方国家制订，这其中就有一个普适性与特色性统一的问题。应当说，人类对健康的需求有着共性的方面，这是健康城市指标体系应具有普适性的主要依据。世界卫生组织1986年在《渥太华宪章》中认为，健康是一种积极的概念，影响健康的因素众多，如水的供给、卫生设施、营养、防灾、食品安全、卫生医疗服务、住房条件、工作条件、教育、生活方式、收入等，这些因素称为健康决定性因素。这告诉我们：以人的健康为出发点与终极目标的健康城市，当然就不仅仅是规划以及公共卫生领域的事情，还涉及水的供给、卫生设施、营养、防灾、食品安全、卫生医疗服务、住房条件、工作条件、教育、生活方式、收入等，覆盖经济、社会等方方面面。同时也告诉我们，健康城市的指标体系应有一些普适性的东西与标准。
遵循上述理念，从多维度出发，我们认为健康城市指标体系应包括以下基本范畴与分支：健康政策与管理（其中包括政府承诺、措施扎实、基础巩固等）；健康服务（其中包括千人执业医师数、千人注册护士数、千人卫生机构床位数、人均基本公共卫生服务经费、居民健康档案建档率等）；健康社会（其中包括居民人均可支配收入、恩格尔系数、每万人拥有全民健身工程数、公共场所禁烟抽查合格率等）；健康环境（其中包括全年空气质量优良率、城市噪声达标区覆盖率、生活垃圾无害化处理率等）；健康人群（其中包括人均期望寿命、孕产妇死亡率、婴儿死亡率、传染病总发病率等）；市民参与及公众满意度（其中包括市民对健康城市建设的知晓率、公众对卫生服务的满意度、公众对社会保障的满意度、公众对食品安全的满意度等）。
但是我们也应当看到，各个城市的情况不尽相同，各自有着自身的特色，面临着不同的特殊问题，这样在评估指标体系的制订中，还要注意特色性问题。为此我们建议，指标体系中最好不要100%的客观指标，应有20%左右的主观部分，专门针对城市特色而设置，体现一定的灵活性。以苏州市为例，我们认为目前苏州健康城市建设至少有三个层面的特色性东西：。其一，外来人口的健康问题。苏州市目前有大量的外来人口，甚至与本地人口达到1：1的比例。健康城市的建设不能“独善其身”，没有外来人口的健康，也就没有本地人口的健康，因此，保障外来人口的健康十分关键。其二，历史文化的保护问题。苏州是一座历史古城，拥有大量的物质文化遗产与非物质文化遗产，保护这部分珍贵的文化资源，也是建设健康城市不可忽略的一环。其三，职业病的问题。大量的外来打工人口在苏州从事加工工业，职业病问题日渐突出，如何保障外来打工人口免受职业病的困扰，自然也不应被排除在健康城市的建设范畴之外，因为没有公平的健康城市不能真正称为健康城市。有鉴于此，我们认为，在健康城市评估指标体系制订与修订中，要充分考虑城市的特殊情况，留出一些主观指标，以彰显地方特色。
二、指标体系制订应体现适用性与易得性的统一
作为一套科学的评估指标体系，我们不仅要考虑指标的适用性，同时也要考虑指标的易得性，做到二者的辨证统一。指标的适用性十分关键，这是整个指标是否合理科学的关键。但仅仅有适用性还是远远不够的，我们同时还要考虑一些实际情况，不能为了完美而完美，因为有些指标不太容易获得。为了获得这样的指标而付出高昂的代价，就没有什么必要的，指标制订要考虑二者的折中。通常情况下，我们应当根据现有的统计数据，尽可能地首先考虑容易获得数据的指标，然后再去考虑不容易获得数据的指标。这样做，虽然在考核效果上稍微差了一点，但却综合了效率、成本等多种因素，不失是一种相对合理的选择。例如在健康环境的指标选择中，我们有以下的候选指标：全年空气质量优良率（%）、城市噪声达标区覆盖率（%）、城市水域功能区水质达标率（%）、“四害”密度控制良好、人均公共绿地面积（㎡）、人均住宅建筑面积（㎡）、城市生活污水集中处理率（%）、生活垃圾无害化处理率（%）、居民区每平方公里公厕数。按照适用性与易得性的统一，我们建议首先排除城市水域功能区水质达标率（%），无论评估效果如何，这个指标数据的获得是比较困难或者说是难以精确定位的。
三、指标体系制订应体现稳定性与发展性的统一
指标体系的制订既要注重稳定性，也要注重发展性。健康城市评估体系应涵盖一些基本指标，这些指标大体反映了健康城市某一方面特征，或者代表健康城市的某种“门槛”，抑或代表健康城市的发展趋势，我们认为这样的指标应保持相对稳定，即使将来重新修订指标体系也应当保留。这样的指标主要有：人均期望寿命、婴儿死亡率（‰）、恩格尔系数等等。但是另一方面，我们也应当看到，健康城市的建设也是一个动态的过程，不断发生着变化，因此有些指标的制订应不断更新，以适应形势的发展。以健康环境为例，在过去，困扰苏州市的环境问题主要是大气污染，20世纪80、90年代，以苏州为代表的苏南模式一度以“村村点火、户户冒烟”而著名。但目前苏州加大了环保的力度，大气污染已经不是主要问题了，但同时水污染问题依然比较严重，另外不可忽略的是，目前一些新型污染，如辐射污染开始显现出来，对我们提出了严峻挑战。在这种情况下，指标体系就要考虑动态性，以便指导各级部门有的放矢地开展工作。当然，将来苏州市的生态环境形式还会发生变化，同样也需要我们不断与时俱进。
四、指标体系制订应实现专家与基层工作者意见的统一
指标体系的制订是一个复杂的工程，不能仅凭个别人“拍脑袋”，离不开多主体的参与与努力，其中有两个人群极为关键，一是专家，二是基层工作者，二者缺一不可。专家的作用在于战略性与理论性，指标体系这样一个浩大的系统工程，缺乏专家的“高瞻远瞩”是难以想象的。这里需要指出的是，所谓的专家，不是指几个人，而是一个专家群，这个专家群应包含着医学、规划学以及社会学等多学科人才。只有这样一个专家群的存在，所制订的指标体系才能客观公正。但仅仅有专家群还是远远不够的，指标制订还离不开大量基层工作者的参与。基层工作者的优势在于微观性与实践性，与专家的作用正好形成互补。因此我们建议，在指标体系的制订过程中，由专家以及基层工作者组成团队，共同把关是明智之举。具体应用上，可采取逐次淘汰的方法，筛选指标体系。以健康人群指标筛选为例。我们首先可以搜集整理国内外关于这个领域的指标，主要指标如下：人均期望寿命、孕产妇死亡率（1/10万）、婴儿死亡率（‰）、传染病总发病率（‰）、国民体质监测合格率（%）、婚前医学检查率（%）、公民健康素养基本知识知晓率（%）、公民健康素养基本技能掌握率（%）等。之后用集体打分的形式，从高到低排列，分数低的剔除。当然打分可以进行2——3轮，以保证科学性与公正性。在这个筛选过程中，由专家组与基层工作者组共同把关，公同打分。经过这样提炼的评估指标体系，才能真正具有科学性。
五、指标体系评估应体现先进性与进步性的统一
以上四点谈论的是指标体系的制订问题，在这部分，我们论述一下指标体系的应用环节，也就是如何运用指标体系进行评估。我们认为，指标体系的评估应体现先进性与进步性的统一，这是我国城市情况错综复杂现状下的必然选择。作为一种评估体系，当然要体现出先进性，这是毋庸质疑的。就象标准化考试的道理一样，分数就是成绩的一种衡量，谁的成绩高，就证明谁学得好。但过于注重先进性，就会打击那些基础相对较差城市的积极性。毕竟我国大多数城市不具备上海、北京乃至苏州那样发达的基础设施、雄厚的医疗设备以及完善的服务体系等，如果只注重得分的高低，势必会打击它们的积极性，形成一种“反正也已经落后，怎么努力也赶不上，爱怎么样就怎么样”的消极心理，这样在健康城市的建设上，就会出现一种“马太效应”。因此，我们认为，在注重先进性的同时，还要注重进步性。在评估过程中，一方面看谁的得分高，另一方面，看谁的进步大。就象在评价考试成绩时，对90分的要进行表扬，但对30分迈到60分的人，我们也应当进行表扬一样，毕竟他付出了巨大的努力，进步明显。如果能够做到先进性与进步性的结合，一部分基础较好的城市就可以力争上游，而一部分基础较差的城市也有了“奔头”，这种各得其所，各有所求的局面正是我们所追求的。
（作者单位：苏州大学社会学院）
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